Medicare i Medicaid Fraud

Co to jest oszustwo Medicare i Medicaid?

Oszustwa Medicare i Medicaid odnoszą się do nielegalnych praktyk mających na celu uzyskanie nieuczciwie wysokich wypłat z rządowych programów opieki zdrowotnej.

Zrozumieć oszustwa dotyczące Medicare i Medicaid

Oszustwa Medicare i Medicaid mogą być popełnione przez lekarzy, placówki opieki zdrowotnej, pacjentów lub uczestników programu, a także strony zewnętrzne, które mogą udawać jedną z tych stron.

Istnieje wiele rodzajów oszustw związanych z Medicare i Medicaid. Typowe przykłady obejmują:

• Fakturowanie za usługi, które nie były świadczone, w postaci bilingu fantomowego i upcoding.
• Wykonywanie niepotrzebnych testów lub udzielanie niepotrzebnych rekomendacji, czyli tzw. Ping-pongowanie.
• Oddzielne naliczanie opłat za usługi, które zazwyczaj są naliczane według stawki pakietowej, czyli tzw. Unbundling.
• Wykorzystywanie lub znęcanie się nad pacjentami.
• Zapewnianie świadczeń, do których pacjenci lub uczestnicy, którzy je otrzymują, nie są uprawnieni, poprzez oszustwo lub oszustwo lub przez nieprawidłowe zgłaszanie aktywów, dochodów lub innych informacji finansowych.
• Zgłaszanie roszczeń o zwrot kosztów, do których wnioskodawca nie jest uprawniony.
• Popełnianie kradzieży tożsamości w celu uzyskania usług poprzez udawanie osoby, która jest uprawniona do korzystania z usług.

Wyzwania związane ze zwalczaniem oszustw medycznych i medycznych

Oszustwa Medicare i Medicaid to wielomiliardowe wyczerpanie systemu, który jest już drogi w utrzymaniu. Działy nadzorujące te programy mają pracowników wewnętrznych, których zadaniem jest monitorowanie oznak oszustwa. Ponadto istnieją również zewnętrzni audytorzy, którzy są odpowiedzialni za przeglądanie podejrzanych wzorców roszczeń.

Podmioty prowadzące dochodzenia i nadzorujące potencjalne oszustwa obejmują Medicaid Fraud Control Units lub MFCU, które działają w 50 stanach, Dystrykcie Kolumbii, Portoryko i na Wyspach Dziewiczych Stanów Zjednoczonych. Większość MFCU działa jako część biura Prokuratora Generalnego w tym stanie i musi być niezależne i oddzielone od stanowego biura Medicaid.

Starając się zapobiegać oszustwom związanym z kradzieżą tożsamości, Medicare wdrożyło nowy program wiosną 2018 r. Od kwietnia 2018 r. Uczestnicy Medicare zaczęli otrzymywać nowe dowody tożsamości, które zawierają numer Medicare zamiast numeru ubezpieczenia społecznego uczestnika..

Wykrywanie oszustw i zapobieganie im to ważny priorytet dla osób i działów nadzorujących te krytyczne programy. Zmarnowane fundusze, które są tracone w wyniku oszustw i innych nielegalnych taktyk, stanowią zasoby, które można wykorzystać do wspierania uczestników, którzy naprawdę potrzebują pomocy.

Ustawa CARES z 2020 r

W dniu 27 marca 2020 r.prezydent Trump podpisał ustawę o pomocy w postaci koronawirusa o  wartości 2 bilionów dolarów, zwanej ustawą CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security). Rozszerza możliwości Medicare w zakresie leczenia i usług dla osób dotkniętych COVID-19. Ustawa CARES również:

• Zwiększa elastyczność Medicare w zakresie usług telezdrowia.
• Autoryzuje certyfikację Medicare dla usług opieki zdrowotnej w domu przez asystentów lekarzy, pielęgniarki i certyfikowane pielęgniarki.
• Zwiększa płatności Medicare za pobyty w szpitalach związane z COVID-19 i trwały sprzęt medyczny.

W przypadku Medicaid ustawa CARES wyjaśnia, że ​​stany bez ekspansji mogą korzystać z programu Medicaid w celu pokrycia usług związanych z COVID-19 dla nieubezpieczonych dorosłych, którzy kwalifikowaliby się do Medicaid, gdyby stan zdecydował się na rozszerzenie. Inne populacje z ograniczonym ubezpieczeniem Medicaid również kwalifikują się do ubezpieczenia w ramach tej opcji stanowej.