Ubezpieczenie zdrowotne: płatność za wcześniej istniejące schorzenia
Słowa „stan istniejący wcześniej” i „procedura eksperymentalna” to często zła wiadomość dla pacjentów w Stanach Zjednoczonych. Ponieważ w wielu przypadkach zakłady ubezpieczeń zdrowotnych często nie są zobowiązane do pokrycia związanych z nimi kosztów.
Ten artykuł pomoże Ci wyjaśnić terminologię, która pomoże Ci uniknąć wyzwań, które mogą się pojawić, gdy Twoje potrzeby medyczne nie są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym.
Definiowanie stanu istniejącego
Istniejących wcześniej stan jest chorobą medycznych, szkody, lub inne warunki, które istniały przed dniem pacjent podpisał się z dostawcą ubezpieczeń zdrowotnych. Większość firm ubezpieczeniowych używa jednej z dwóch definicji do identyfikacji takich warunków.
Zgodnie z definicją „obiektywnego standardu”, wcześniej istniejący stan to wszystko, co do którego pacjent uzyskał już poradę lekarską lub leczenie przed przystąpieniem do nowego planu ubezpieczenia medycznego.
Zgodnie z szerszą definicją „osoby przezornej”, stan istniejący wcześniej to wszystko, w przypadku którego występowały objawy, a osoba rozważna szukałaby leczenia. Istniejące wcześniej stany mogą obejmować poważne choroby, takie jak rak; mniej poważne schorzenia, takie jak złamana noga; a nawet leki na receptę.
Warto zauważyć, że ciąża to stan istniejący wcześniej, który zostanie objęty ubezpieczeniem niezależnie od wcześniejszego leczenia.
Chociaż definicje są dość łatwe do zrozumienia, gdy wiesz, która z nich zostanie zastosowana w twoich okolicznościach, sytuacja staje się bardziej skomplikowana, gdy weźmiesz pod uwagę dodatkowe zasady dotyczące zakresu ubezpieczenia. Poruszanie się po biurokracji rozpoczyna się od zrozumienia ustawy o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA), która zapewnia ograniczoną ochronę konsumentom objętym planami grupowego ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do ochrony zdrowia i wcześniej istniejących schorzeń.
Kluczowe wnioski
- Zakłady ubezpieczeń zdrowotnych zwykle nie obejmują „wcześniej istniejących schorzeń” i „procedur eksperymentalnych”, chociaż są wyjątki.
- Wcześniej istniejący stan odnosi się do stanu fizycznego lub psychicznego spowodowanego chorobą lub urazem medycznym, który istniał, zanim dana osoba zapisała się do zakładu ubezpieczeń zdrowotnych.
- Obiektywny standard i rozważna osoba to dwie definicje stosowane przez towarzystwa ubezpieczeniowe do określenia wcześniej istniejących warunków.
Trzy przykłady ubezpieczenia i wcześniej istniejących warunków
Zmiana pracy
Pierwsza dotyczy zmiany pracy. Jeśli byłeś objęty planem opieki zdrowotnej swojego poprzedniego pracodawcy i podjąłeś pracę u nowego pracodawcy, plan ubezpieczenia zdrowotnego Twojego nowego pracodawcy może nałożyć sześciomiesięczny okres „retrospekcji”. W tym czasie musieli Państwo mieć „ zadowalające ubezpieczenie ” bez przerw dłuższych niż 63 dni, aby uzyskać natychmiastowe leczenie wcześniej istniejącego stanu. Ubezpieczenie kredytowe obejmuje grupowe plany opieki zdrowotnej, prywatne ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenie COBRA; może również obejmować Medicare lub Medicaid.
Obliczenia pokrycia kredytowego są wykorzystywane do określenia, czy dostępne będzie natychmiastowe leczenie wcześniej istniejących schorzeń i jak długo pacjenci muszą czekać, jeśli nie kwalifikują się natychmiast. Jeśli na przykład pracowałeś dla swojego poprzedniego pracodawcy przez 15 miesięcy i byłeś objęty stałą opieką zdrowotną, a następnie natychmiast przeniosłeś się do nowego pracodawcy, otrzymasz kredyt na 15 miesięcy wcześniejszego ubezpieczenia. Wszelkie wcześniej istniejące schorzenia kwalifikowałyby się do natychmiastowego leczenia.
Z drugiej strony, jeśli pracowałeś dla poprzedniego pracodawcy przez 15 miesięcy, miałeś ubezpieczenie zdrowotne przez 11 miesięcy, a następnie przerwałeś ubezpieczenie na trzy miesiące przed wznowieniem go na jeden miesiąc, tylko ostatni miesiąc ubezpieczenia byłby uznawany za w zasięgu był dłuższy niż 63 dni. W tym scenariuszu ubezpieczenie zdrowotne nowego pracodawcy mogłoby odmówić leczenia z powodu wcześniej istniejących schorzeń na okres 11 miesięcy.
Niektórzy pracodawcy dodatkowo komplikują sprawę, dzieląc ubezpieczenie zdrowotne na pięć dodatkowych kategorii: zdrowie psychiczne, uzależnienia, leki na receptę, stomatologia i wzrok. Każda kategoria opieki podlega następnie sześciomiesięcznemu okresowi retrospektywnemu. Jeśli nie byłeś objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w ciągu ostatnich 12 miesięcy, plan opieki zdrowotnej Twojego nowego pracodawcy może odmówić leczenia wcześniej istniejących schorzeń na okres do jednego roku. Jeśli nie zarejestrujesz się w nowym planie, gdy tylko będziesz do tego uprawniony, późna rejestracja może wydłużyć opóźnienie ochrony do 18 miesięcy.
Zakup prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego
W drugim scenariuszu, jeśli miałeś ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę i chciałeś lub musiałeś wykupić prywatne ubezpieczenie zdrowotne (ponieważ, powiedzmy, skończył się Twój COBRA), HIPAA gwarantuje, że nowy ubezpieczyciel pokryje wcześniej istniejące schorzenia, pod warunkiem, że masz ciągłą opiekę zdrowotną zasięg bez przerw dłuższych niż 63 dni w ciągu ostatnich 18 miesięcy. (Więcej informacji na temat ubezpieczenia prywatnego można znaleźć w artykule Kupowanie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego ).
Zmiana ubezpieczycieli
W trzecim scenariuszu, jeśli posiadasz własny plan ubezpieczenia, który nie jest powiązany z Twoim pracodawcą, możesz mieć problemy ze znalezieniem pokrycia dla wcześniej istniejącego leczenia, jeśli chcesz zmienić ubezpieczyciela. Prywatne ubezpieczenie może być w stanie zajrzeć do Twojej dokumentacji medycznej i odmówić ubezpieczenia, nawet jeśli choroba, na którą byłeś leczony wiele lat temu.
Należy pamiętać, że ubezpieczyciele osiągają zyski, gdy ich klienci nie chorują, więc przyjmowanie ryzykownego klienta nie leży w ich najlepszym interesie finansowym. Mając to na uwadze, jeśli jesteś obecnie leczony z powodu choroby lub miałeś poważny stan w przeszłości, znalezienie nowego ubezpieczyciela może być prawdziwym wyzwaniem.
Procedury eksperymentalne i ubezpieczenie
Chociaż uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego , gdy masz wcześniej istniejący stan, może być trudnym wyzwaniem, uzyskanie przez firmę ubezpieczeniową zapłaty za leczenie eksperymentalne może być czasami niemożliwe. Procedury eksperymentalne są podzielone na kategorie według wielu różnych definicji.
Na przykład „nie jest ogólnie akceptowane przez środowisko medyczne” jest często używanym zwrotem w odniesieniu do procedur eksperymentalnych. Te eksperymentalne metody leczenia są często częścią wysiłków zmierzających do opracowania metod leczenia poważnych chorób, takich jak rak. Ale często są one również dość drogie, więc ubezpieczyciele mają motywację finansową, aby odmówić pokrycia. Różne zabiegi z użyciem komórek macierzystych są przykładem rodzaju procedury, która może należeć do tej kategorii.
Aby dowiedzieć się, które procedury Twój lekarz kwalifikuje jako eksperymentalne, przeczytaj informacje o polityce. Jeśli nie możesz znaleźć szczegółów w materiałach, które posiadasz, skontaktuj się ze swoim dostawcą i poproś o pisemne omówienie zasad ubezpieczenia.
Jeśli szukasz leczenia w ramach procedury, która jest sklasyfikowana jako eksperymentalna i dlatego została odrzucona przez Twojego ubezpieczyciela, możesz odwołać się od decyzji. Jeśli przegrasz odwołanie, możesz wnieść sprawę do sądu, chociaż system prawny często postępuje bardzo powoli, co może być szkodliwe dla kogoś, kto jest poważnie chory.
Podsumowanie
Aby uniknąć komplikacji, które towarzyszą wcześniejszemu schorzeniu, podejmij wszelkie niezbędne kroki w celu utrzymania ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku zmiany pracy natychmiast zarejestruj się w celu uzyskania nowego ubezpieczenia (lub gdy tylko pozwoli na to Twoja firma), aby uniknąć przerwy dłuższej niż 63 dni.
Jeśli stracisz pracę, zarejestruj się w COBRA, aby nadal otrzymywać świadczenia. Jeśli Twoje ubezpieczenie COBRA wygasa, zanim znajdziesz nowego pracodawcę, wykup prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Jeśli wszystko inne zawiedzie, skontaktuj się z komisarzem ds. Ubezpieczeń, aby dowiedzieć się o programie ubezpieczenia puli ryzyka.
Aby uzyskać więcej informacji, zobacz Wprowadzenie do ubezpieczenia: ubezpieczenie zdrowotne i Znajdź bezpieczne i niedrogie ubezpieczenie zdrowotne po pracy.