Płatności kapitalizacyjne
Co to są płatności kapitalizacyjne?
Płatności kapitalizacyjne to płatności uzgodnione w ramach skapitalizowanej umowy między zakładem ubezpieczeń zdrowotnych a dostawcą usług medycznych. Są to stałe, z góry ustalone miesięczne płatności otrzymywane przez lekarza, przychodnię lub szpital za każdego pacjenta objętego planem opieki zdrowotnej lub na jednego mieszkańca. Miesięczna rata jest obliczana z rocznym wyprzedzeniem i pozostaje stała na ten rok, niezależnie od tego, jak często pacjent potrzebuje usług.
Jak działają plany płatności kapitalizacji
Stawki opłat kapitalizacyjnych są ustalane na podstawie kosztów lokalnych i średniego wykorzystania usług, a zatem mogą się różnić w zależności od regionu kraju. Wiele planów ustanawia pule ryzyka jako procent płatności kapitalizacyjnej.
Środki z tej puli ryzyka są wstrzymane od lekarza do końca roku podatkowego. Jeśli plan zdrowotny jest korzystny finansowo, dostawca usług medycznych otrzymuje te pieniądze; jeśli plan opieki zdrowotnej wypadnie źle, pieniądze są zatrzymywane na pokrycie wydatków związanych z deficytem.
Kluczowe wnioski
- Kapitalizacja to system płatności za opiekę zdrowotną o stałej kwocie.
- Jest używany przez stowarzyszenia lekarzy lub ubezpieczycieli do płacenia szpitalom lub lekarzom za zarejestrowanego pacjenta przez określony czas.
- HMO i IPA mogą prawdopodobnie czerpać korzyści z działania w systemie opłacania kosztów opieki zdrowotnej.
- Dopłaty mają na celu obniżenie wysokich kosztów opieki zdrowotnej.
Kwota kapitalizacji zostanie częściowo określona przez liczbę świadczonych usług i będzie się różnić w zależności od planu zdrowotnego. Większość planów opłat za usługi podstawowej opieki zdrowotnej obejmuje podstawowe obszary opieki zdrowotnej.
- Usługi profilaktyczne, diagnostyczne i lecznicze
- Zastrzyki, szczepienia i leki podawane w gabinecie
- Ambulatoryjne badania laboratoryjne wykonywane w gabinecie lub w wyznaczonym laboratorium
- Usługi w zakresie edukacji i poradnictwa zdrowotnego realizowane w gabinecie
- Rutynowe badania przesiewowe wzroku i słuchu
Zgodnie z umową kapitalizacyjną, lista określonych usług objętych umową musi być dostarczona pacjentom w umowie.
Uwagi specjalne
Płatności kapitałowe to zdefiniowane, okresowe płatności na pacjenta (zwykle miesięczne) dla każdej osoby zapisanej do skapitalizowanego planu ubezpieczeniowego. Na przykład dostawca może otrzymywać miesięczne wynagrodzenie za pacjenta, niezależnie od tego, ile razy pacjent przychodzi na leczenie lub ile usług jest potrzebnych. Programy kapitalizacji mogą obejmować osoby lub rodziny. HMO i IPA często używają programów kapitalizacji.
Płatności różnią się w zależności od umowy kapitałowej, ale generalnie są one oparte na cechach, takich jak wiek osoby zapisanej do planu. Modyfikacja planu, zgodnie ze specyfiką dla grup pacjentów, jest jednym ze sposobów zrekompensowania świadczeniodawcy opieki medycznej, jakiej oczekuje się w przypadku podobnych dolegliwości w grupie.
Towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych wykorzystują płatności kapitalizacyjne do kontrolowania kosztów opieki zdrowotnej. Płatności kapitalizacyjne kontrolują wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej, narażając lekarza na ryzyko finansowe związane z usługami dla pacjentów.
Jednocześnie, aby upewnić się, że pacjenci nie otrzymują opieki nieoptymalnej z powodu niepełnego wykorzystania świadczeń zdrowotnych, firmy ubezpieczeniowe mierzą wskaźniki wykorzystania zasobów w gabinetach lekarskich. Raporty te są publicznie dostępne i można je powiązać z nagrodami finansowymi, takimi jak premie.