Preferowana organizacja dostawcy (PPO)
Co to jest preferowana organizacja dostawców (PPO)?
Preferowaną organizacją świadczeniodawców (PPO) jest organizacja opieki medycznej, w ramach której lekarze i placówki świadczą usługi klientom objętym abonamentem po obniżonych stawkach. Usługodawcy medyczni i świadczeniodawcy PPO są nazywani dostawcami preferowanymi.
Kluczowe wnioski
- Usługodawcy medyczni i świadczeniodawcy PPO są nazywani dostawcami preferowanymi.
- Wybór między PPO a HMO na ogół wiąże się z rozważeniem chęci uzyskania większej dostępności lekarzy i usług w porównaniu z kosztem planu.
- Plany PPO są bardziej kompleksowe w swoim zasięgu i oferują szerszą gamę dostawców niż plany HMO, ale wiążą się z wyższymi kosztami.
Jak działa preferowana organizacja usługodawców (PPO)
Większość planów ubezpieczenia zdrowotnego jest obsługiwana za pośrednictwem organizacji preferowanych dostawców (PPO) lub organizacji utrzymania zdrowia (HMO). PPO to organizacja opieki zarządzanej składająca się z lekarzy i placówek, takich jak lekarze pierwszego kontaktu i specjaliści, szpitale i inni pracownicy służby zdrowia. Specjaliści ci zawierają umowę z ubezpieczycielem na świadczenie usług uczestnikom objętym abonamentem po uzgodnionej obniżonej stawce. W zamian za obniżone stawki ubezpieczyciele wnoszą do Urzędu opłatę za dostęp do sieci dostawców.
Dostawcy i ubezpieczyciele negocjują opłaty i harmonogramy usług. Uczestnicy PPO mogą swobodnie korzystać z usług dowolnego dostawcy w swojej sieci. Opieka poza siecią jest dostępna, ale kosztuje ubezpieczonego więcej. W przypadku roszczeń spoza sieci stosowany jest rozsądny i zwyczajowy harmonogram opłat. Jeśli roszczenia te przekraczają rozsądne i zwyczajowe opłaty za świadczone usługi, ochrona ubezpieczeniowa może nie mieć zastosowania lub, najczęściej, za nadpłatę odpowiada pacjent. Abonenci PPO zazwyczaj płacą współpłatność za wizytę u dostawcy lub muszą zapłacić odliczenie, zanim ubezpieczenie pokryje lub zapłaci roszczenie.
Plany PPO mają tendencję do naliczania wyższych składek, ponieważ administrowanie nimi i zarządzanie nimi są droższe. Jednak oferują większą elastyczność w porównaniu z alternatywnymi planami. Sieci PPO są duże i mają dostawców w wielu miastach i stanach. Elastyczność w wyborze dostawcy lub dostępie do dostawcy w pilnych sytuacjach zapewnia wartość uczestnikom.
PPO kontra HMO
W przeciwieństwie do PPO plany HMO wymagają, aby uczestnicy otrzymywali świadczenia zdrowotne od wyznaczonego świadczeniodawcy – lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który koordynuje opiekę ubezpieczonego. Oba programy pozwalają ubezpieczonym na skorzystanie ze specjalistycznej opieki. Jednak zgodnie z planem HMO wyznaczony lekarz pierwszego kontaktu musi zapewnić skierowanie do specjalisty.
Plany PPO pobierają wyższe składki niż HMO za wygodę, dostępność i swobodę, które oferują PPO, na przykład szerszy wybór szpitali i lekarzy. Plany z najniższymi / najmniejszymi wydatkami bieżącymi, takie jak te z niskimi kosztami odliczenia i niskim współpłaceniem, mają wyższe składki. Podwyższony koszt składki wynika z tego, że ubezpieczyciel pochłania większą część powiązanych kosztów. Z kolei alternatywy o niższej składce przekładają się na wyższe koszty bieżące dla ubezpieczonego i niższe koszty dla ubezpieczyciela.
Niektórzy uczestnicy preferują plany HMO ze względu na ich przystępną cenę, chociaż usługi i swobody typowe dla planów PPO są często ograniczone.
Plany PPO są również bardziej kompleksowe pod względem zakresu, w tym wielu usług, które inne programy opieki zarządzanej mogą wykluczyć lub za które pobierałyby dodatkową składkę.
W przeszłości plany PPO były preferowanym wyborem wśród uczestników grup pracodawców. Jednak dzisiaj uczestnicy chcą więcej opcji zarządzania opieką zdrowotną. Dlatego wiele grup oferuje również plany HMO. Ponieważ składki HMO są tańsze, niektórzy uczestnicy preferują plany HMO ze względu na ich przystępną cenę, chociaż usługi i swobody typowe dla planów PPO są często ograniczone.