Organizacja utrzymania zdrowia (HMO)
Co to jest organizacja utrzymania zdrowia?
Osoba, która potrzebuje wykupić ubezpieczenie zdrowotne, może znaleźć różnych ubezpieczycieli o unikalnych cechach. Jednym z popularnych na rynku ubezpieczeń zdrowotnych typem ubezpieczycieli jest organizacja opieki zdrowotnej (HMO), struktura ubezpieczeniowa zapewniająca ochronę za pośrednictwem sieci lekarzy.
Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia (HMO) zapewniają ubezpieczenie zdrowotne za opłatą miesięczną lub roczną. HMO ogranicza członkostwo do opieki medycznej świadczonej przez sieć lekarzy i innych pracowników służby zdrowia, którzy mają umowę z HMO. Umowy te pozwalają naobniżenie składek niż w przypadku tradycyjnych ubezpieczeń zdrowotnych – ponieważ świadczeniodawcy mają tę przewagę, że pacjenci są do nich kierowani. Dodają również dodatkowe ograniczenia dla członków HMO.
Przy podejmowaniu decyzji, czy wybrać plan ubezpieczenia HMO, należy wziąć pod uwagę koszty składek, out-of-pocket kosztów, żadnych wymagań mogą mieć do specjalistycznej opieki medycznej, a także czy jest to dla Ciebie ważne, aby mieć swój własny podstawowy świadczeniodawcy.
Kluczowe wnioski
- Organizacja utrzymania zdrowia (HMO) to sieć lub organizacja zapewniająca ubezpieczenie zdrowotne za miesięczną lub roczną opłatą.
- HMO składa się z grupy ubezpieczycieli medycznych, którzy ograniczają zakres ubezpieczenia do opieki medycznej świadczonej przez lekarzy i innych dostawców, którzy mają umowę z HMO.
- Umowy te pozwalają na obniżenie składek – ponieważ świadczeniodawcy mają tę przewagę, że kierują pacjentów – ale nakładają również dodatkowe ograniczenia na członków HMO.
- Plany HMO wymagają, aby uczestnicy najpierw otrzymali usługi opieki medycznej od wyznaczonego dostawcy znanego jako lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (PCP).
- Preferowane organizacje świadczące usługi (PPO) i plany punktów usługowych (POS) to dwa rodzaje planów opieki zdrowotnej, które są alternatywą dla HMO.
Jak działa HMO
HMO to zorganizowany podmiot publiczny lub prywatny, który zapewnia swoim abonentom podstawowe i dodatkowe usługi zdrowotne. Organizacja zabezpiecza swoją sieć świadczeniodawców poprzez zawieranie umów z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, placówkami klinicznymi i specjalistami. Podmioty medyczne, które zawierają umowy z HMO, otrzymują uzgodnioną opłatę w celu oferowania szeregu usług abonentom HMO. Uzgodniona płatność pozwala HMO oferować niższe składki niż inne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych, zachowując jednocześnie wysoką jakość opieki ze swojej sieci.
HMO w jej obecnym kształcie została utworzona na mocy ustawy o organizacji utrzymania zdrowia z 1973 r. Ustawa, uchwalona przez byłego prezydenta Richarda Nixona, wyjaśniła definicję HMO jako „publicznego lub prywatnego podmiotu zorganizowanego w celu świadczenia podstawowych i uzupełniających usług zdrowotnych swoim członkom. ” Prawo wymaga ponadto, aby plany zapewniały ubezpieczonym podstawową opiekę zdrowotną w zamian za regularne, stałe składki, które są ustalane „zgodnie z rankingiem społeczności”.
Zasady dla abonentów HMO
Abonenci HMO płacą miesięczną lub roczną składkę za dostęp do usług medycznych w sieci dostawców organizacji, ale są ograniczeni do otrzymywania opieki i usług od lekarzy w sieci HMO. Jednak niektóre usługi poza siecią, w tym pomoc w nagłych wypadkach i dializa, mogą być objęte HMO.
Osoby ubezpieczone w HMO mogą być zmuszone mieszkać lub pracować na obszarze sieci planu, aby kwalifikować się do objęcia ochroną ubezpieczeniową. W przypadkach, gdy abonent otrzyma pilną opiekę poza regionem sieci HMO, HMO może pokryć koszty. Jednak abonenci HMO, którzy otrzymują opiekę niezwiązaną z nagłą sytuacją poza siecią, muszą za nią płacić z własnej kieszeni.
Oprócz niskich składekw HMOsą zazwyczaj niskie odliczenia lub nie ma ich wcale. Zamiast tego organizacja pobiera współpłatę za każdą wizytę kliniczną, test lub receptę. Współpłacenia w HMO są zazwyczaj niskie – zwykle 5, 10 lub 20 USD za usługę – minimalizując w ten sposób wydatki z własnej kieszeni i czyniąc plany HMO przystępnymi dla rodzin i pracodawców.
Rola lekarza pierwszego kontaktu
Ubezpieczony musi wybrać lekarza pierwszego kontaktu (PCP) z sieci lokalnych świadczeniodawców w ramach planu HMO. Lekarz pierwszego kontaktu jest zazwyczaj pierwszym punktem kontaktowym danej osoby we wszystkich kwestiach zdrowotnych. Oznacza to, że osoba ubezpieczona nie może zobaczyć się ze specjalistą bez uprzedniego skierowania od swojego PCP.
Jednak niektóre specjalistyczne usługi, takie jak mammografia przesiewowa, nie wymagają skierowań. Specjaliści, do których PCP zazwyczaj kierują ubezpieczonych członków, są objęci ubezpieczeniem HMO, więc ich usługi są objęte planem HMO po uiszczeniu dopłaty. Jeśli lekarz pierwszego kontaktu opuści sieć, abonenci są o tym powiadamiani i muszą wybrać inny PCP z planu HMO.
HMO a preferowana organizacja dostawców (PPO)
Preferowanym dostawcą organizacji (PPO) jest medyczny plan opieki, w którym pracownicy służby zdrowia i udogodnienia świadczenia usług dla klientów subskrybowanych po obniżonych cenach. Dostawcy usług medycznych i opieki zdrowotnej PPO są nazywani dostawcami preferowanymi.
Uczestnicy PPO mogą swobodnie korzystać z usług dowolnego dostawcy w swojej sieci. Opieka poza siecią jest dostępna, ale kosztuje ubezpieczonego więcej. W przeciwieństwie do PPO plany HMO wymagają, aby uczestnicy otrzymywali świadczenia zdrowotne od przypisanego dostawcy. Plany PPO zwykle mają odliczenia, podczas gdy HMO zwykle ich nie mają.
Oba programy pozwalają na świadczenie specjalistycznych usług. Jednak wyznaczony lekarz pierwszego kontaktu musi zapewnić skierowanie do specjalisty w ramach planu HMO. Plany PPO są najstarsze i – ze względu na ich elastyczność i stosunkowo niskie koszty bieżące – były najpopularniejszymi zarządzanymi planami opieki zdrowotnej. Jednak sytuacja uległa zmianie, ponieważ plany ograniczyły rozmiar sieci dostawców i podjęły inne kroki w celu kontrolowania kosztów.
HMO a Point-of-Service (POS)
Plan punktu usługowego (POS) jest podobny do HMO, ponieważ wymaga od ubezpieczającego wybrania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w sieci i uzyskania skierowań od tego lekarza, jeśli chce, aby plan obejmował usługi specjalisty. Plan dla punktu usługowego jest również podobny do PPO, ponieważ nadal zapewnia pokrycie dla usług poza siecią, ale ubezpieczający musi zapłacić za te usługi więcej, niż gdyby korzystał z usług dostawców w sieci.
Jednak plan POS zapłaci więcej za usługę poza siecią, jeśli ubezpieczający otrzyma skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu, niż jeśli nie uzyska takiego skierowania. Premie za plan POS mieszczą się pomiędzy niższymi składkami oferowanymi przez HMO a wyższymi składkami PPO.
Plany POS wymagają od posiadacza polisy współpłacenia, ale współpłatności w sieci często wynoszą zaledwie 10 do 25 USD za spotkanie. Plany POS nie mają również odliczeń dla usług w sieci, co jest istotną przewagą nad PPO.
Plany POS oferują również zasięg ogólnokrajowy, co jest korzystne dla pacjentów, którzy często podróżują. Wadą jest to, że odliczenia poza siecią są zwykle wysokie w przypadku planów POS, więc pacjenci, którzy korzystają z usług poza siecią, będą płacić pełny koszt opieki z własnej kieszeni, dopóki nie osiągną kwoty odliczenia w ramach planu. Jednak pacjentowi, który nigdy nie korzysta z usług poza siecią w ramach planu POS, prawdopodobnie lepiej byłoby z HMO ze względu na niższe składki.
Jeśli nie podróżujesz często, lepiej będzie, jeśli skorzystasz z HMO, a nie planu w punkcie obsługi ze względu na niższe koszty.
Zalety i wady HMO
Ważne jest, aby rozważyć zalety i wady HMO przed wybraniem planu, tak jak w przypadku każdej innej opcji. Poniżej wymieniliśmy niektóre z najczęstszych zalet i wad programu.
Zalety
Pierwszą i najbardziej oczywistą zaletą uczestnictwa w HMO jest niski koszt. Będziesz płacić stałe składki miesięczne lub roczne, które są niższe niż w przypadku tradycyjnych form ubezpieczenia zdrowotnego. Plany te mają zazwyczaj niskie odliczenia lub nie mają ich wcale, a Twoje współpłacone są zazwyczaj niższe niż w przypadku innych planów. Twoje wydatki z własnej kieszeni również będą niższe w przypadku recepty. Fakturowanie jest również mniej skomplikowane dla osób z HMO.
Istnieje również bardzo duże prawdopodobieństwo, że będziesz musiał poradzić sobie z samym ubezpieczycielem. Dzieje się tak, ponieważ masz lekarza pierwszego kontaktu, z którego musisz wybrać osobę odpowiedzialną za zarządzanie Twoim leczeniem i opieką. Ten specjalista będzie również popierał usługi w Twoim imieniu. Obejmuje to kierowanie do Państwa usług specjalistycznych.
Jakość opieki jest ogólnie wyższa w przypadku HMO. Powodem jest to, że pacjenci są zachęcani do corocznych badań lekarskich i wczesnego szukania leczenia.
Niedogodności
Jeśli płacisz za HMO, masz ograniczone możliwości korzystania z planu. Będziesz musiał wyznaczyć lekarza, który będzie odpowiedzialny za Twoje potrzeby zdrowotne, w tym za opiekę podstawową i skierowania. Ten lekarz musi jednak należeć do sieci. Oznacza to, że jesteś odpowiedzialny za wszelkie koszty poniesione, jeśli zobaczysz kogoś poza siecią, nawet jeśli w Twojej okolicy nie ma zakontraktowanego lekarza.
Będziesz potrzebować skierowań dla wszystkich specjalistów, jeśli chcesz, aby Twoja HMO płaciła za jakiekolwiek wizyty. Jeśli więc musisz udać się do reumatologa lub dermatologa, Twój lekarz główny musi wystawić skierowanie, zanim będziesz mógł je zobaczyć, aby plan opłacił Twoją wizytę. Jeśli nie, odpowiadasz za całość kosztów.
Istnieją bardzo specyficzne warunki, które musisz spełnić w przypadku niektórych roszczeń medycznych, takich jak nagłe wypadki. Na przykład zazwyczaj istnieją bardzo ścisłe definicje tego, co stanowi stan wyjątkowy. Jeśli twój stan nie jest, plan HMO się nie opłaci.
Plusy
- Niższe koszty bieżące, w tym niższe składki, niskie odliczenia lub ich brak oraz niskie współpłacenie.
- Twój lekarz pierwszego kontaktu będzie kierował Twoim leczeniem i będzie reprezentował Cię w Twoim imieniu.
- Wyższa jakość opieki.
Cons
- Lekarze muszą być częścią sieci planu.
- Nie możesz odwiedzić specjalisty bez skierowania od lekarza rodzinnego.
- Sytuacje nadzwyczajne muszą spełnić określone warunki, zanim plan się opłaci.
HMO FAQs
Co to jest ubezpieczenie HMO?
Ubezpieczenie HMO lub organizacji utrzymania zdrowia zapewnia osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym w zamian za miesięczne lub roczne opłaty. Ludzie płacą niższe składki niż osoby posiadające inne formy ubezpieczenia zdrowotnego, kiedy odwiedzają lekarzy i innych dostawców, którzy są częścią sieci HMO.
Jakie są przykłady HMO?
Prawie każda większa firma ubezpieczeniowa oferuje plan HMO. Na przykład Cigna i Humana zapewniają własne wersje HMO. Aetna oferuje również osobom fizycznym dwie opcje, w tym plan Aetna HMO i plan Aetna Health Network Only.
Jaka jest różnica między HMO a ubezpieczeniem zdrowotnym?
Ubezpieczenie w ramach HMO jest ogólnie dość restrykcyjne i wiąże się z niższymi kosztami dla ubezpieczonych. Z drugiej strony tradycyjne ubezpieczenie zdrowotne pobiera wyższe składki, wyższe odliczenia i wyższe współpłacenie. Ale plany ubezpieczenia zdrowotnego są znacznie bardziej elastyczne. Osoby posiadające ubezpieczenie zdrowotne nie muszą mieć lekarza pierwszego kontaktu, aby zaplanować leczenie. Ubezpieczenie zdrowotne pokrywa również część kosztów dla dostawców spoza sieci.
Jakie są zalety HMO?
Główne korzyści to koszt i jakość opieki. Osoby, które kupują plany HMO, korzystają z niższych składek niż tradycyjne formy ubezpieczenia zdrowotnego. Umożliwia to ubezpieczonym uzyskanie wyższej jakości opieki od usługodawców, którzy podpisali umowę z organizacją. HMO zazwyczaj oferują niskie odliczenia lub nie mają ich wcale i pobierają tylko stosunkowo niskie stawki współpłacenia. Uczestnicy HMO również nie potrzebują skierowań, aby uzyskać specjalistyczne usługi, takie jak mammografia.
Dlaczego HMO mają złą reputację?
Istnieje wiele ograniczeń dla osób objętych HMO, dlatego plany te mają tak złą reputację. Na przykład HMO zezwalają ubezpieczonym tylko na kontakt z osobami w ich własnej sieci, co oznacza, że są oni odpowiedzialni za pełną liczbę wizyt u dowolnego lekarza lub specjalisty spoza tej grupy. Plan może również wymagać od osób mieszkających na określonym obszarze, co oznacza, że ktoś, kto otrzymuje usługi medyczne poza siecią HMO, musi sam za to zapłacić. Plany wymagają również od poszczególnych osób wyboru lekarza pierwszego kontaktu, który określa rodzaj leczenia, jakiego potrzebują pacjenci.
Podsumowanie
Ubezpieczenie zdrowotne to ważna kwestia dla każdej osoby. Wybór odpowiedniego planu zależy od Twojej sytuacji osobistej, w tym zdrowia, finansów i jakości życia. Możesz wybierać spośród tradycyjnych ubezpieczeń zdrowotnych, takich jak preferowana organizacja świadcząca usługi lub HMO, znane również jako organizacja utrzymania zdrowia. HMO zapewnia ubezpieczonym niższe koszty bieżące, ale bardziej restrykcyjne warunki, w tym lekarza, z którym się kontaktujesz. Upewnij się, że rozważasz zalety i wady planu, niezależnie od tego, co wybierzesz.