Czego nie obejmuje ubezpieczenie zdrowotne?
Poruszanie się po ubezpieczeniach zdrowotnych to monumentalne zadanie. Konsumenci na ogół nie mają do powiedzenia, jakie usługi są świadczone, które usługi są objęte i ile ostatecznie będą odpowiedzialni za zapłacenie. Nierzadko zdarza się, że lekarz prosi o pomoc, pacjent wykonuje polecenia lekarza, ubezpieczenie pokrywa tylko część lub wcale, a pacjent pozostaje z torbą – i rachunkiem.
Inne typowe scenariusze: Pacjent dzwoni do lekarza, aby zapytać o cenę konkretnego badania lub zabiegu, tylko po to, aby dowiedzieć się, że cena jest nieznana. Albo uczestnik planu dzwoni do swojego ubezpieczyciela zdrowotnego, aby poprosić o zwyczajową opłatę za usługę – w celu ustalenia, jaka część zostanie pokryta – tylko po to, aby usłyszeć, że „to zależy”. Nikt nie wszedłby do lokalnego sklepu elektronicznego i nie kupiłby telewizora bez podania ceny, ale w opiece medycznej zasadniczo tego oczekuje się od pacjentów.
Aby być uczciwym, firmy ubezpieczeniowe, tradycyjnie znane jako strażnicy opieki zdrowotnej, dostrzegły to i w ostatnich latach próbowały poprawić przejrzystość cen. Pomimo tych wysiłków istnieje wiele pułapek związanych z ubezpieczeniem zdrowotnym. Nauczenie się, jak poruszać się po nich, powinno sprawić, że konsument opieki zdrowotnej będzie bardziej wyedukowany. Oto usługi, z których większość ubezpieczycieli odmawia, i zobacz, jak możesz uzyskać ubezpieczenie rzeczy, które początkowo mogą zostać odrzucone.
Kluczowe wnioski
- Ubezpieczenie zdrowotne zazwyczaj obejmuje większość wizyt lekarskich i szpitalnych, leki na receptę, opiekę zdrowotną i urządzenia medyczne.
- Większość ubezpieczeń zdrowotnych nie obejmuje zabiegów planowych lub kosmetycznych, zabiegów kosmetycznych, zażywania narkotyków poza wskazaniami ani zupełnie nowych technologii.
- W przypadku odmowy ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczający mogą odwołać się o wyjątki lub zasiłki w oparciu o sytuację i rokowania danej osoby.
Medicare: mapa drogowa
Medicare zapewnia najlepszy wgląd w objęte ubezpieczeniem świadczenia dla konsumentów. System Medicare jest federalnym systemem ubezpieczeń zdrowotnych przyznawanym głównie obywatelom USA w wieku 65 lat i starszym. Zasadniczo podstawą projektowania wszystkich świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego jest system Medicare. W wielu komercyjnych planach ubezpieczeń zdrowotnych podstawowe świadczenia są wzorowane na świadczeniach przyznanych beneficjentom Medicare.
Nacisk kładziony jest na zdrowie i dobre samopoczucie, a nie choroby;roczne badania lekarskie nie są w pełni pokryte przez Medicare, a leczenie ciężkich dolegliwości wymaga zwyklewspółpłacenia lub współubezpieczenia.2 Po ustaleniu planu podstawowego dla komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego, dodawane są inne świadczenia w zależności od wymagań sponsora planu – na przykład pracodawcy.
Abystronę internetową. Medicare nie jest systemem „wczesnych użytkowników”;w związku z tym większość nowych technologii zazwyczaj nie jest w ogóle uwzględniona – lub nie obejmuje tak solidnych, jak inne, bardziej sprawdzone technologie. Przykładem są stenty uwalniające leki w porównaniu ze stentami z gołego metalu w zabiegach kardiologicznych lub protezami ceramicznymi stawu biodrowego w porównaniu z tradycyjnymi metalowymi. O wiele łatwiej jest uzyskać pokrycie sprawdzonych procedur niż tych, które potencjalnie można by uznać za „procedury testowe”. Podobnie, objęte testami laboratoryjnymi często brakuje najnowszych technologii;przykładem jest test cytologiczny ThinPrep.
Usługi zwykle nie są objęte gwarancją
Chociaż każdy plan świadczeń jest inny, w zależności od potrzeb sponsora i w zależności od przepisów stanowych (każdy stan ma własnego komisarza ubezpieczeniowego), istnieją usługi, które zazwyczaj nie są objęte większością planów ubezpieczenia zdrowotnego.
Zabiegi kosmetyczne
Wiele usług poprawiających wygląd zewnętrzny, takich jak chirurgia plastyczna i niektóre zabiegi dermatologiczne, często nie jest objętych typowymi planami. Co ciekawe, ponieważ konsumenci decydują się na takie procedury, istnieje dla nich duża przejrzystość cen. Konsument, który chce depilacji laserowej, może zadzwonić do dowolnej liczby dostawców i każdy będzie mógł od razu podać cenę.
Leczenie płodności
Koszty te zwykle nie są pokrywane przez ubezpieczenie zdrowotne, chociaż ubezpieczyciele są zobowiązani do opłacenia wszystkich badań wymaganych do postawienia diagnozy niepłodności. Jest to jednak jeden z obszarów leczenia, które różnią się w poszczególnych stanach.
Recepty pozarejestracyjne
Leki na receptę są testowane i zatwierdzane pod kątem określonych schorzeń, takich jak choroby autoimmunologiczne. Czasami leki te mogą być przepisywane na schorzenia niewymienione na „etykiecie”. W niektórych przypadkach firma ubezpieczeniowa może odmówić płacenia za te zastosowania poza wskazaniami.
Nowa technologia w produktach lub usługach
Pokrycie tych kosztów często następuje powoli, zwłaszcza jeśli technologia nie przynosi dodatkowych korzyści w stosunku do zwiększonych kosztów. Firmy medyczne mają za zadanie udowodnić, że nowy lek, produkt lub test zapewnia konsumentowi wymierne korzyści, takie jak koszt poprawi śmiertelność lub zachorowalność (w zasadzie ratuje życie lub zmniejsza chorobę). Ponieważ Medicare nie jest jednym z pierwszych użytkowników nowej technologii, inne plany ubezpieczeniowe zwykle idą w ich ślady i czekają na więcej danych, zanim włączymy je do objętych ubezpieczeniem świadczeń.
Jaka jest Twoja regres?
Chociaż istnieją usługi, które zazwyczaj nie są objęte ubezpieczeniem, istnieją „szczególne przypadki”, w których towarzystwa ubezpieczeniowe robią wyjątki i pokrywają te usługi. Jednak w wielu przypadkach, gdy usługi nie są objęte ubezpieczeniem, istnieje kilka innych sposobów postępowania, które konsumenci mogą podjąć.
Uzyskaj pokrycie dla nowych technologii
W przypadkach, gdy nowa technologia zapewnia dodatkowe korzyści w porównaniu ze starszą technologią, konsumenci próbują kilku rzeczy, aby skłonić firmę ubezpieczeniową do zapłaty. Wiele firm ubezpieczeniowych wymaga od lekarzy „udowodnienia”, dlaczego droższa procedura lub produkt jest korzystniejszy. Dodatkowo firma ubezpieczeniowa może zapłacić określoną kwotę za zabieg, a pacjent może zapłacić różnicę, aby otrzymać nową technologię – innymi słowy, dostępne jest częściowe ubezpieczenie. Pierwszym krokiem w tym procesie jest omówienie zakresu ochrony z firmą ubezpieczeniową, ustalenie, co będzie objęte ubezpieczeniem i uzgodnienie z lekarzem całkowitego kosztu i tego, co będzie wymagane do zapłacenia przez Ciebie.
Uzyskaj ubezpieczenie na nowe leki
Wiele nowych leków lub usług wprowadzanych na rynek przechodzi testy w celu przetestowania dodatkowych korzyści lub zastosowań. Konsumenci mogą spróbować dostać się do jednej z wersji próbnych i uzyskać usługę lub produkt w ramach wersji próbnej. Jednakże, chociaż każda próba jest zaprojektowana inaczej, wiele z nich ma grupę uczestników, którzy otrzymują „placebo”, fałszywe leczenie, więc nie ma gwarancji, że lek lub usługa. Twój lekarz powinien być w stanie pomóc Ci dowiedzieć się o wszystkich dostępnych badaniach, ponieważ Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) wymaga wykazu badań leków.
Kup ubezpieczenie pasażera
Firmy oferujące ubezpieczenia zdrowotne zapewniają ubezpieczonym możliwość wykupienia pasażera, będącą dodatkową funkcją polisy, w zamian za określone świadczenie objęte ubezpieczeniem. Jednak te osoby mogą być kosztowne i mogą nie być dostępne do zakupu w przypadku wszystkich zabiegów.
Odwołaj się od odmowy
Osoby objęte ubezpieczeniem mogą zakwestionować odmowę wydaną przez firmę ubezpieczeniową. Każde towarzystwo ubezpieczeniowe ma obowiązek zapewnić ubezpieczonemu procedurę odwołania. Ponadto, jeżeli proces odwoławczy doprowadzi do kolejnej odmowy, ubezpieczony konsument może zwrócić się do komisarza ubezpieczeń państwowych o ponowne rozpatrzenie sprawy. Proces może być dość długi, ale często nie wiąże się z żadnymi kosztami dla ubezpieczonego.
Plany opieki zarządzanej mają zasady dotyczące korzystania z opieki w sieci i poza nią, których należy przestrzegać, aby zapewnić objęcie usług.
Inne pułapki ubezpieczeniowe
Niektóre gabinety lekarskie pomogą konsumentom w poruszaniu się po labiryncie ubezpieczeń w celu określenia zakresu ubezpieczenia. Jednak jako konsument zawsze rozsądnie jest porozmawiać bezpośrednio z firmą ubezpieczeniową, aby potwierdzić, że procedura jest objęta ubezpieczeniem. Frustrujące jest to, że firmy ubezpieczeniowe czasami odmawiają rozmowy z ubezpieczonym członkiem i rozmawiają tylko z gabinetem lekarskim. Ale wytrwałość generalnie się opłaca.
Konsumenci muszą zdawać sobie sprawę z wielu innych pułapek związanych z ochroną ubezpieczeniową. Niektóre z najczęstszych to:
- Wstępne zatwierdzenie: Wiele planów ubezpieczeniowych wymaga uprzedniej zgody lub uprzedniej zgody na określone usługi zdrowotne, takie jak operacje lub pobyty w szpitalu. Ty lub Twój lekarz musicie skontaktować się z ubezpieczycielem przed otrzymaniem opieki, aby uzyskać zezwolenie; jeśli tego nie zrobisz, usługa może nie być objęta ubezpieczeniem.
- W sieci a poza siecią: wiele planów ubezpieczeniowych, takich jak organizacje zajmujące się opieką zdrowotną (HMO), jest projektowanych z udziałem lekarzy i placówek pracujących w sieci. Tacy wewnętrzni dostawcy często negocjują umowę z firmą ubezpieczeniową, aby zapłacić uzgodnioną cenę za różne usługi. Ważne jest również, aby upewnić się, że uwzględniono wszystkie elementy procedury. Sprawdź na przykład, czy w sieci są nie tylko chirurg i szpital, ale także anestezjolog. I upewnij się, że testy są wysyłane do sieci lub preferowanego laboratorium.
- Koszty leków na receptę: Koszt i zakres kosztów leków na receptę różnią się w zależności od formuły planu. Formuła, zwykle znajdująca się na stronie internetowej ubezpieczyciela, zawiera szczegóły dotyczące tańszych leków na podstawie ich statusu (ceny rosną z poziomu 1 do poziomu 3 – a czasem poziomu 4), substytutów lub wersji generycznych leków. Ponadto niektóre leki specjalistyczne, takie jak leki do wstrzykiwań, mogą wymagać dodatkowej wstępnej zgody, zanim firma ubezpieczeniowa za nie zapłaci.
Podsumowanie
Zrozumienie i praca w ramach wytycznych ubezpieczenia zdrowotnego jest skomplikowana. Wiele firm zapewnia członkom dostęp do ogromnej ilości informacji na bezpiecznych stronach internetowych. Informacje te mogą pomóc członkom w wyborze lekarza lub placówki, przejrzeniu receptury leku i uzyskaniu innych kluczowych informacji. Aby jednak zrozumieć, czym jest świadczenie objęte ubezpieczeniem, najlepszym sposobem działania jest rozmowa na żywo z przedstawicielem ubezpieczeniowym. Ponieważ wyższe odsetki kosztów opieki zdrowotnej są spychane na członków planu ubezpieczeniowego, członkowie powinni podejmować coraz więcej decyzji o „zakupach”.